Repis – Accueil Assistance : 1 service, 7 métiers

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Date de naissance *

Numéro AVIQ de l'enfant

Coordonnées utiles

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Téléphone Domicile

Nom, prénom et numéro de téléphone des aidants proches (par odre de priorité d’appel)

Revenus nets cumulés du ménage

Personne à prévenir en cas d'urgence?

Nom et Prénom

Tél. Bureau

Représentant légal de l'usager?

Remarques éventuelles

GSM (ou tél. privé)

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Représentant légal de l'usager?

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Médecin traitant (Nom) *

Ville Médecin *

Téléphone Médecin *

me en et

GSM Médecin

Médecin spécialiste

Ville médecin spécialiste

Téléphone médecin spécialiste

GSM médecin spécialiste

Hôpital de référence (Nom, Adresse, Téléphone)

Parcours de la personne

Informations médicales

Caractéristiques du handicap et/ou de la maladie: *

Par exemples : Je souffre de diabète ? Je souffre d’une maladie du cœur ? Je souffre d’asthme ? Je souffre d’une affection de la peau ? Je souffre d’une affection des yeux ? Je souffre d’une affection des oreilles ?

Maladies graves contractées :

Allergies : *

Conséquences du handicap, de la maladie, de l’intervention subie et/ou des allergies (sur la vie quotidienne) :

Par exemples : Je porte des lunettes (tout le temps, uniquement dans certaines circonstances) Je porte un appareil auditif (tout le temps, uniquement dans certaines circonstances)

Les précautions particulières à prendre (pour raisons médicales notamment) : *

Par exemple : Il est nécessaire de mettre des bouchons dans les oreilles en cas de baignade ou de bain.

Epilepsie ? *

Si oui, est-elle stabilisée ? Si non, quels sont les facteurs déclenchant ? Comment réagir ?

Groupe sanguin : *

Mes médicaments *

Nom des médicaments et heures de prise

Communication et habitudes de vie

Au niveau du langage,

Je comprends tout

Je comprends certains mots

Je comprends certains signes ou gestes

Je m'exprime :

Oralement et sans difficulté

Je m'exprime autrement

Par des mots, compléter ci-dessous
Par des gestes, compléter ci-dessous
Par des pleurs, cris, rires
A l'aide d'images, de photos, de pictogrammes
Autre, compléter ci-dessous

Détail expression

Détail expression, mots, gestes, autre.

Détail expression (copier)

Détail pour exprimer mon contentement, ce que je veux, la douleur, mécontentement, mon désintérêt, que je ne suis pas bien.

Remarques

Mes comportements

Voici comment je me comporte vis-à-vis des autres :

Je reste seul(e)
Je reconnais certaines personnes
Je cherche le contact avec les autres

Certaines situations influencent mon comportement :

Ce qui me fatigue particulièrement

Ce qui me rassure

Ce qui me fait peur

Ce qui peut provoquer des comportements inadaptés, Comment faut-il intervenir ?

Ces comportements peuvent-ils comporter un risque pour ma sécurité et celles des autres

Remarques relatives à mes comportements

Mes déplacements

Habituellement, je me déplace

Sans aide humaine ou technique
J’utilise une voiturette manuelle
J’utilise une voiturette électrique
Je suis porté
En prenant des points d’appui
En marchant avec l’aide de quelqu’un

Autre

Exemple : à quatre pattes

Ai-je besoin d’aide pour utiliser les escaliers (ou un ascenseur) ? Oui / Non

Si oui, laquelle ?

Je porte des appareillages orthopédiques : Oui / Non

Si oui, lesquels ? A quels moments ? Par exemples : la journée, la nuit, tout le temps

Ai-je besoin d’aide pour les mettre ? Oui / Non

Si oui, expliquez la mise en place des appareillages

Mes repas

Remarques particulières concernant la préparation de ma nourriture et mon régime alimentaire ?

Par exemples : nourriture mixée, allergies, régime sans sel, aliments non appréciés.

Position particulière pour la prise de mes repas ?

Ai-je besoin d’une aide humaine ou technique pour manger ou boire ? Oui / Non. Si oui, laquelle ?

Par exemples : biberon, matériel adapté

Comment réagir (en cas de problème pendant les repas)?

Mes loisirs (en intérieur ou à l’extérieur)

Quelles sont mes occupations préférées en termes de loisirs ?

Y-a-t-il des contre-indications concernant mes loisirs (horaires, matériel à éviter, risques éventuels) ?

Remarques :

Mes soins d'hygiène

Si je dois « aller » aux toilettes, j'y vais

Sans aide humaine ou technique
Avec matériel adapté, compléter ci-dessous
Avec aide humaine, compléter ci-dessous

Détail toilettes

Matériel adapté, Aide humaine

Je n’y vais pas, car je porte des langes ou autres protections urinaires

Quand? Où sont-ils rangés?

Je n’y vais pas, car j’utilise une sonde ou poche urinaire

Quand? Où sont-ils rangés?

Remarques

Par exemples : Comment se manifeste le besoin ? En cas de risque de constipation, attitude à prendre ? Passage aux toilettes à heures fixe et/ou fréquence du changement de langes ou de la sonde ?

Autres remarques

RGPD *

J’autorise le service Accueil Assistance de l’ASBLPromemploi à conserver mes données personnelles transmises (via ce formulaire) pourme contacter, pour garantir sa mission de prise en charge de mon/mes enfant-set pour assurer le suivi nécessaire à son activité. Aucune exploitationcommerciale ne sera faite des données conservées, elles ne seront donc nivendues, ni données, ni prêtées. Pour plus d’information et/ou modifier vosdonnées, consulter la charte de protection des données à caractère personnel del’ASBL Promemploi via le lien www.promemploi.be

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