Inscription Inscription garde d'enfant maladeVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Step 1 of 8E-mail *SuivantNom *Prénom *Date de naissance * Numéro AVIQ de l'enfantCoordonnées utiles RueN°BoiteCode PostalLocalitéCommuneTéléphone DomicileSuivantCoordonnées utiles Revenus nets cumulés du ménage *--- Sélectionner un choix ---0 - 1 000 €1 000 - 1 500 €1 500 - 2 000 €2 000 - 2 500 €2 500 - 3 000 €3 000 - 3 500 €3 500 - 4 000 €4 000 - 4 500 €4 500 - 5 000 €5 000 - 5 500 €5 500 - 6 000 €A partir de 6 000 €Nom et Prénom Parent 1GSM Parent 1Nom et Prénom Parent 2GSM Parent 2 Nom et Prénom autre personne à prévenir Lien de parenté avec l'enfantGSM TiersSuivantCoordonnées utiles (suite) Médecin traitant (Nom) *Ville Médecin *Téléphone Médecin *GSM MédecinAutre médecin de référenceVille autre médecinTéléphone autre médecinGSM autre médecinNom de la mutualitéSuivantRepas Horaire habituel (à la demande/heures +/- fixes)Position (dans les bras de l’adulte, chaise haute, etc)Biberon (préparation)Repas en panade ou en morceauxL’enfant boit seul, avec une aide, etcIl boit au biberon, à la tasse, au verre, etcQue boit-il ?Aliments non souhaités (allergies) * petit etc ? AutresSuivantSieste Horaire habituelPosition (dos, côté, ventre)Sac de couchage ?Clarté ou obscurité ?Comment l’enfant manifeste-t-il sa fatigue ?Quel est le rituel ? (histoire, musique, veilleuse, etc)L’enfant dort-il avec un doudou, une peluche, une tétine, etc ?Met-il un lange pour la sieste ?Jeux Ses préférences de jeuxPropreté Langes, petit pot, WC ?Quelles sont ses habitudes sur son petit pot (jouet, doudou, livre) ? Comment l’enfant manifeste-t-il son besoin ?SuivantComportement Quels sont les mots souvent utilisés par l’enfant ?Quelles sont les caractéristiques de sa personnalité ?Lui arrive-t-il de se livrer à des jeux dangereux ?Précautions particulières Quels sont les accès dangereux pour l’enfant dans la maison ?Fiche médicale L’enfant souffre-t-il de maladies chroniques ? Si oui, lesquelles ? *L’enfant est-il allergique ? Si oui à quoi ? *Opinions philosophiques, religieuses et précautions particulières à prendreSuivantCommentairesRGPD *J’autorise le service Accueil Assistance de l’ASBLPromemploi à conserver mes données personnelles transmises (via ce formulaire) pourme contacter, pour garantir sa mission de prise en charge de mon/mes enfant-set pour assurer le suivi nécessaire à son activité. Aucune exploitationcommerciale ne sera faite des données conservées, elles ne seront donc nivendues, ni données, ni prêtées. Pour plus d’information et/ou modifier vosdonnées, consulter la charte de protection des données à caractère personnel del’ASBL Promemploi via le lien www.promemploi.be Consulter la convention Convention *J'ai lu et j'approuve la convention de collaboration du service Accueil AssistanceAjoutez facilement du texte et des images à votre formulaire Pour commencer, remplacez ce texte par le vôtre. Liste déroulantePremier choixDeuxième choixTroisième choixEnvoyer
