Repis

Inscription Répit

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

- Étape 1 sur 4

E-mail *

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Numéro AVIQ de l'enfant

Rue

N°

Boite

en avec Nom

Code Postal

Localité

Commune

Téléphone Domicile

Nom Parent 1

Prénom Parent 1

GSM Parent 1

Nom Parent 2

Prénom Parent 2

GSM Parent 2

Nom et Prénom autre personne à prévenir

Lien de parenté avec l'enfant

GSM Tiers

Commentaires

RGPD *

J’autorise le service Accueil Assistance de l’ASBLPromemploi à conserver mes données personnelles transmises (via ce formulaire) pourme contacter, pour garantir sa mission de prise en charge de mon/mes enfant-set pour assurer le suivi nécessaire à son activité. Aucune exploitationcommerciale ne sera faite des données conservées, elles ne seront donc nivendues, ni données, ni prêtées. Pour plus d’information et/ou modifier vosdonnées, consulter la charte de protection des données à caractère personnel del’ASBL Promemploi via le lien www.promemploi.be

Convention *

J'ai lu et j'approuve la convention de collaboration du service Accueil Assistance

A tout moment de la garde, un.e assistant.e en soin et éducation soutient avec respect et bienveillance l’accueil et le développement de l’enfant par sa qualité de présence et d’observation.