Inscription Inscription garde d'enfant maladeVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 8E-mail *SuivantNom *Prénom *Date de naissance * Numéro AVIQ de l'enfantCoordonnées utiles RueN°BoiteCode PostalLocalitéCommuneTéléphone DomicileSuivantCoordonnées utiles Nom Parent 1Prénom Parent 1GSM Parent 1Nom Parent 2Prénom Parent 2GSM Parent 2 Nom et Prénom autre personne à prévenir Lien de parenté avec l'enfantGSM TiersSuivantCoordonnées utiles (suite) Médecin traitant (Nom)Ville MédecinTéléphone MédecinGSM MédecinAutre médecin de référenceVille autre médecinTéléphone autre médecinGSM autre médecinNom de la mutualitéSuivantRepas Horaire habituel (à la demande/heures +/- fixes)Position (dans les bras de l’adulte, chaise haute, etc) accès ? Quelles Biberon (préparation)Repas en panade ou en morceauxL’enfant boit seul, avec une aide, etcIl boit au biberon, à la tasse, au verre, etcQue boit-il ?Aliments non souhaités (allergies)AutresSuivantSieste Horaire habituelPosition (dos, côté, ventre)Sac de couchage ?Clarté ou obscurité ?Comment l’enfant manifeste-t-il sa fatigue ?Quel est le rituel ? (histoire, musique, veilleuse, etc)L’enfant dort-il avec un doudou, une peluche, une tétine, etc ?Met-il un lange pour la sieste ?Jeux Ses préférences de jeuxPropreté Langes, petit pot, WC ?Quelles sont ses habitudes sur son petit pot (jouet, doudou, livre) ? Comment l’enfant manifeste-t-il son besoin ?SuivantComportement Quels sont les mots souvent utilisés par l’enfant ?Quelles sont les caractéristiques de sa personnalité ?Lui arrive-t-il de se livrer à des jeux dangereux ?Précautions particulières Quels sont les accès dangereux pour l’enfant dans la maison ?Fiche médicale L’enfant souffre-t-il de maladies chroniques ? Si oui, lesquelles ?L’enfant est-il allergique ? Si oui à quoi ?Opinions philosophiques, religieuses et précautions particulières à prendreSuivantCommentairesRGPD *J’autorise le service Accueil Assistance de l’ASBLPromemploi à conserver mes données personnelles transmises (via ce formulaire) pourme contacter, pour garantir sa mission de prise en charge de mon/mes enfant-set pour assurer le suivi nécessaire à son activité. Aucune exploitationcommerciale ne sera faite des données conservées, elles ne seront donc nivendues, ni données, ni prêtées. Pour plus d’information et/ou modifier vosdonnées, consulter la charte de protection des données à caractère personnel del’ASBL Promemploi via le lien www.promemploi.be Consulter la convention Convention *J'ai lu et j'approuve la convention de collaboration du service Accueil AssistanceAjoutez facilement du texte et des images à votre formulaire Pour commencer, remplacez ce texte par le vôtre. Envoyer
