Accueil extrascolaire Croix-Blanche Inscription accueil extrascolaire Croix-BlancheVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 12 des Médecin risque E-mail *SuivantNom *Prénom *Date de naissance * Numéro AVIQ de l'enfantCoordonnées utiles RueN°BoiteCode PostalLocalitéCommuneTéléphone DomicileSuivantNom, prénom et numéro de téléphone des aidants proches (par odre de priorité d’appel) NomPrénomReprésentant légal de l'usager?OuiPersonne à prévenir en cas d'urgence?OuiGSM (ou tél. privé)Tél. BureauE-mailRemarques éventuellesNomPrénomReprésentant légal de l'usager?OuiPersonne à prévenir en cas d'urgence?OuiGSM (ou tél. privé)Tél. BureauE-mailRemarques éventuellesNomPrénomReprésentant légal de l'usager?OuiPersonne à prévenir en cas d'urgence?OuiGSM (ou tél. privé)Tél. BureauE-mailRemarques éventuellesNomPrénomReprésentant légal de l'usager?OuiPersonne à prévenir en cas d'urgence?OuiGSM (ou tél. privé)Tél. BureauE-mailRemarques éventuellesSuivantCoordonnées utiles (suite) Médecin traitant (Nom)Ville MédecinTéléphone MédecinGSM MédecinMédecin spécialisteVille médecin spécialisteTéléphone médecin spécialisteGSM médecin spécialisteHôpital de référence (Nom, Adresse, Téléphone)Parcours de la personneSuivantInformations médicales Caractéristiques du handicap et/ou de la maladie: Par exemples : Je souffre de diabète ? Je souffre d’une maladie du cœur ? Je souffre d’asthme ? Je souffre d’une affection de la peau ? Je souffre d’une affection des yeux ? Je souffre d’une affection des oreilles ? Maladies graves contractées : Allergies : Conséquences du handicap, de la maladie, de l’intervention subie et/ou des allergies (sur la vie quotidienne) :Par exemples : Je porte des lunettes (tout le temps, uniquement dans certaines circonstances) Je porte un appareil auditif (tout le temps, uniquement dans certaines circonstances) Les précautions particulières à prendre (pour raisons médicales notamment) :Par exemple : Il est nécessaire de mettre des bouchons dans les oreilles en cas de baignade ou de bain.Epilepsie ? Si oui, est-elle stabilisée ? Si non, quels sont les facteurs déclenchant ? Comment réagir ?Groupe sanguin :O+A+B+O-A-AB+B-AB-Mes médicamentsNom des médicaments et heures de priseSuivantCommunication et habitudes de vie Au niveau du langage,Je comprends toutJe comprends certains motsJe comprends certains signes ou gestesJe m'exprime :Oralement et sans difficultéJe m'exprime autrementPar des mots, compléter ci-dessousPar des gestes, compléter ci-dessousPar des pleurs, cris, riresA l'aide d'images, de photos, de pictogrammesAutre, compléter ci-dessousDétail expressionDétail expression, mots, gestes, autre.Détail expression (copier)Détail pour exprimer mon contentement, ce que je veux, la douleur, mécontentement, mon désintérêt, que je ne suis pas bien.RemarquesSuivantMes comportements Voici comment je me comporte vis-à-vis des autres :Je reste seul(e)Je reconnais certaines personnesJe cherche le contact avec les autresCertaines situations influencent mon comportement : Ce qui me fatigue particulièrementCe qui me rassureCe qui me fait peurCe qui peut provoquer des comportements inadaptés, Comment faut-il intervenir ?Ces comportements peuvent-ils comporter un risque pour ma sécurité et celles des autresOuiNonRemarques relatives à mes comportementsSuivantMes déplacements Habituellement, je me déplaceSans aide humaine ou techniqueJ’utilise une voiturette manuelleJ’utilise une voiturette électriqueJe suis portéEn prenant des points d’appuiEn marchant avec l’aide de quelqu’unAutreExemple : à quatre pattesAi-je besoin d’aide pour utiliser les escaliers (ou un ascenseur) ? Oui / NonSi oui, laquelle ?Je porte des appareillages orthopédiques : Oui / NonSi oui, lesquels ? A quels moments ? Par exemples : la journée, la nuit, tout le tempsAi-je besoin d’aide pour les mettre ? Oui / NonSi oui, expliquez la mise en place des appareillagesSuivantMes repas Remarques particulières concernant la préparation de ma nourriture et mon régime alimentaire ?Par exemples : nourriture mixée, allergies, régime sans sel, aliments non appréciés.Position particulière pour la prise de mes repas ?Ai-je besoin d’une aide humaine ou technique pour manger ou boire ? Oui / Non. Si oui, laquelle ?Par exemples : biberon, matériel adaptéComment réagir (en cas de problème pendant les repas)?SuivantMes loisirs (en intérieur ou à l’extérieur) Quelles sont mes occupations préférées en termes de loisirs ?Y-a-t-il des contre-indications concernant mes loisirs (horaires, matériel à éviter, risques éventuels) ?Remarques :SuivantMes soins d'hygiène Si je dois « aller » aux toilettes, j'y vaisSans aide humaine ou techniqueAvec matériel adapté, compléter ci-dessousAvec aide humaine, compléter ci-dessousDétail toilettesMatériel adapté, Aide humaineJe n’y vais pas, car je porte des langes ou autres protections urinairesQuand? Où sont-ils rangés?Je n’y vais pas, car j’utilise une sonde ou poche urinaireQuand? Où sont-ils rangés?RemarquesPar exemples : Comment se manifeste le besoin ? En cas de risque de constipation, attitude à prendre ? Passage aux toilettes à heures fixe et/ou fréquence du changement de langes ou de la sonde ? SuivantAutres remarquesRGPD *J’autorise le service Accueil Assistance de l’ASBLPromemploi à conserver mes données personnelles transmises (via ce formulaire) pourme contacter, pour garantir sa mission de prise en charge de mon/mes enfant-set pour assurer le suivi nécessaire à son activité. Aucune exploitationcommerciale ne sera faite des données conservées, elles ne seront donc nivendues, ni données, ni prêtées. Pour plus d’information et/ou modifier vosdonnées, consulter la charte de protection des données à caractère personnel del’ASBL Promemploi via le lien www.promemploi.be Consulter la convention Convention *J'ai lu et j'approuve la convention de collaboration du service Accueil AssistanceEnvoyer
